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EXERCÍCIO TERAPÊUTICO PARA DESENVOLVER A
COORDENACÃO NEUROMUSCULAR
SISTEMA DE TERAPIA
Alguns métodos tais como os de Kabatt, Knott e Voss, Rood e Brunnstrom concentraram-se na
fascilitação reflexa ou neuromuscular proprioceptiva de massa para ativar ou reforçar o
controle voluntário. Nesses métodos, a suposição básica parece ser de que á medida
que a atividade voluntária se torna mais forte haverá um apagamento da incoordenação.
A principal limitação de cada um destes métodos é que depois que a fascilitação
desenvolveu a ativação dos músculos motores principais como parte da atividade em
massa, não há procedimento nos métodos focalizando o desenvolvimento da inibição da
atividade indesejada. A prática contínua da fascilitação reflexa ou da fascilitação
neuromuscular proprioceptiva de massa reforça e perpetua a incoordenação. O único modo
pelo qual a inibição da atividade indesejada pode ser desenvolvida é pela prática
prolongada dos padrões desejados, com o objetivo de desenvolver engramas de
coordenação. Por essa razão, os sistemas de fascilitação reflexa necessitam ser
seguidos pelo treinamento de coordenação, a fim de que os padrões de atividade em massa
sejam convertidos em coordenação útil.
Phelps, que desenvolveu um dos
primeiros programas para paralisia cerebral nos Estados Unidos, foi eclético em sua
abordagem de tratamento. Muitos componentes do seu tratamento continuam a ser usados.
Entre outras contribuições, ele reconheceu que um paciente que aprendeu a relaxar
completamente mostrava menos atividade involuntária durante a atividade. Por essa razão,
aos pacientes foi ensinado relaxamento prolongado. Entretanto, Phelps não distinguiu
entre o relaxamento geral e a inibição da contração muscular indesejada durante a
atividade. O relaxamento geral, sozinho, não treina a inibição durante a atividade.
Phelps reconheceu que a repetição de um padrão de movimento desejado melhorava o
desempenho desse padrão. Ele ensinava seus pacientes a praticarem a repetição das
atividades desejadas com ou sem auxílio e acompanhadas por canções ou rimas todo dia.
De fato, ele estava usando a repetição para desenvolver engramas. Sua insistência na
prática continua das mesmas atividades básicas indica sua percepção da necessidade de
muitas repetições antes que a coordenação comece a se desenvolver.
Temple Fay reconheceu que o desempenho
motor era controlado pela organização hierárquica do sistema nervoso central, e que a
coordenação motora se desenvolvia à medida que o cérebro desenvolvia capacidade de
inibir e modificar reflexos. Ele reconheceu que o controle dos reflexos básicos era
essencial antes que a coordenação mais avançada pudesse ser treinada. Ele utilizou a
padronização reflexa e a repetição como meios de começar a modificar os reflexos
básicos, e designou isto como organização neurofisiológica do sistema nervoso. Embora
Fay reconhecesse que a atividade reflexa indesejada precisava ser inibida em qualquer
padrão motor, não está claro em que extensão ele reconheceu a importância do
treinamento da inibição como a base para a formação de engramas corretos. E evidente
que ele reconheceu que a repetição prolongada através da padronização era essencial
ao desenvolvimento dos engramas de coordenação.
Karel e Berta Bobath enfatizaram ao
mesmo tempo a necessidade da inibição da hipertonia nos pacientes com paralisia
cerebral, antes do começo do treinamento, e a necessidade de efetuar treinamento adequado
para desenvolver padrões corretos de desempenho sem extravasamento da atividade a outros
músculos. Eles, como Fay, salientam que o treinamento da postura progride de atividades
simples a mais complexas em uma seqüência neurodesenvolvimental de terapia. Eles
utilizam a fascilitação reflexa para reforçar os padrões motores com os quais estão
ocupados particularmente nas atividades posturais.
Margaret Rood e os seus estudantes empregaram uma variedade de métodos fascilitatórios
reflexos para excitar ou inibir a atividade motora. Rood também focalizou sua atenção
mais na excitação da função do motor principal do que na inibição dos músculos
produtores da incoordenação.
As pessoas que focalizaram nossa
atenção na incoordenação resultante do esforço que causa o alastramento da atividade
muscular desde os motores principais para os outros músculos em grau excessivo foram
Kenny e Knapp. Seus conceitos cresceram a partir de sua experiência no tratamento da
poliomielite anterior aguda, doença muito diferente da paralisia cerebral. Na
poliomielite, quando um motor principal era paralisado, o excessivo uso incoordenado de
outros músculos por causa do esforço para ativar o músculo paralisado constituía
achado predominante. No começo da década de 1940 presumiu-se que a incoordenação fosse
específica daquela doença. Gellhorn foi o primeiro investigador a demonstrar que a
incoordenação da poliomielite constituía o uso excessivo dos sinergistas,
estabilizadores e antagonistas no mesmo padrão típico que ocorria nos indivíduos
normais com o esforço cada vez maior. Isto foi o começo de nossa compreensão de que a
incoordenação da atividade motora está baseada na organização reflexa normal do
sistema nervoso, em vez de ser devida a descargas anormais a partir de neurônios
danificados. A falta de reconhecimento de que a incoordenação não era um fenômeno
específico peculiar a cada doença, mas, em vez disso, tinha um padrão característico
em todas as doenças, retardou o desenvolvimento de nossa compreensão a respeito do
mecanismo da incoordenação. Kenny e Knapp demonstraram que somente quando o esforço era
diminuído, de modo a não haver nenhuma irradiação de impulsos nervosos a outras vias,
é que uma pessoa podia produzir uma contração isolada de um motor principal. Esta é a
base do treinamento de controle dos músculos individuais.
Blair José Rosa Filho
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